Los medicamentos de emergencia para víctimas de violación son insuficientes

Trece mil novecientas sesenta y nueve. 13,969. Cuarenta y cuatro agresiones por día. 44.

Entre el 1 de enero y el 15 de noviembre de 2016, el Ministerio Público (MP) registró 13,969 denuncias de violaciones y agresiones sexuales. En el 85.04% de los casos —11,880—, las agraviadas fueron mujeres.

Las personas afectadas por este tipo de delitos, además del trauma, se pueden encontrar en muchos casos —sobre todo en los departamentos y aldeas más alejadas de los núcleos urbanos—con la incertidumbre de si recibirán a tiempo o no los medicamentos necesarios para evitar un embarazo o una enfermedad de transmisión sexual.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) maneja un protocolo de Atención a Víctimas/Sobrevivientes de Violencia Sexual. En el documento, además de establecerse normas de atención, se especifican los medicamentos básicos que conforman los kits de emergencia que se deben administrar a los pacientes, dependiendo de la gravedad de su caso, de su edad y de su sexo.

Anticonceptivos, antirretrovirales y antibióticos son los productos esenciales que integran el kit. En el protocolo se resumen los genéricos recomendados para cada uno de ellos y las dosis a entregar. Los anticonceptivos son adquiridos por el Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR), a través del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA); los antirretrovirales, por el Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y SIDA a través del Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); y los antibióticos por cada hospital, con compras locales.

Los malabares de las cifras

Varias unidades del sistema de salud del país participan en el proceso de adquisición y reparto de los kits de emergencia. El programa de salud reproductiva planifica, compra y distribuye los anticonceptivos de emergencia; el programa de VIH hace lo mismo con los antiretrovirales; y los hospitales además de adquirir los antibióticos, arman los kits y los distribuyen en sus clínicas de atención a víctimas de violencia sexual. Son supervisados por la Unidad de Violencia Sexual y Embarazadas Menores de 14 años.

En teoría, cada Dirección de Área de Salud se encarga de proveer los kits al primer y al segundo nivel de atención (puestos, centros de salud y centros de atención), aunque según los expertos consultados, estos dos niveles se limitan a referir a las pacientes a los hospitales. También los proveen a las agencias fiscales del Ministerio Público ubicadas en los hospitales Roosevelt y San Juan de Dios , y en las clínicas de atención ubicadas en ocho fiscalías distritales.

La Unidad de Violencia Sexual del Ministerio de Salud solo tiene información sobre los kits adquiridos y repartidos en las clínicas de atención a víctimas de violencia sexual de esa cartera de los años 2013 a 2014; de la última década anterior, no hay tiene registros.

Los datos oficiales no dejan claro el número de medicamentos proporcionados. “Las pacientes enumeradas en 2013, 2014 y 2015 incluyen a las usuarias entre 10 y 45 años que reciben rutinariamente los kits de anticoncepción de emergencia en todos los servicios de salud proporcionados por este ministerio”, señaló la Unidad de Violencia Sexual, a través de la Unidad de Información Pública del MSPAS. El número de pacientes fue de 3,232 en 2013; 2,281 en 2014, y 3,381 en 2015.

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Según Juan Carlos Hernández, asistente de coordinación de la Unidad de Violencia Sexual los números son “un estimado” de los kits entregados, que corresponden a las mujeres atendidas por violencia sexual en los establecimientos de salud. No especifica qué medicamentos concretos recibió cada una de estas mujeres ni si en algún caso a alguna de ellas no se le entregó ninguno.

En las otras unidades del Ministerio de Salud tampoco hay claridad con las cifras. Sully García, coordinadora del Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y SIDA asegura que en 2015 se distribuyeron 1,160 kits a personas adultas y 280 a niñas y niños. Para 2016 cuentan con un estimado de 1,500. En los primeros seis meses de este año habían repartido 848.

Pero, en el Programa Nacional de Salud Reproductiva, los datos varían. Para este año se solicitaron 4 mil dosis de anticonceptivos de emergencia, para pacientes víctimas de violaciones sexuales y para mujeres que tuvieron relaciones sexuales sin protección y quieren evitar un embarazo.

Cuando se le consulta a Dania Hernández, técnica del componente neonatal del programa, sobre la cifra exacta de medicamentos utilizados para emergencias por violaciones, la profesional titubea unos segundos. Al inicio de la conversación asegura que se reparten solamente 150 tratamientos por año. Después de cuestionarle el dato y exponerle la información brindada por el Programa de VIH, Hernández modifica su respuesta: “Son 150 al mes”, rectifica. Esto supondría que se distribuirían 1,800 kits al año.

El PNSR, por su parte, especificó que en 2015 se distribuyeron únicamente 600 kits. En 2014, 2,376, en 2013, 1,707, y en 2012, 287.

Estas cifras no coinciden con las 1,800 anuales, ni con las 1,500 que ofrece el programa de VIH.

Francisco Theissen, coordinador de hospitales del MSPAS, asegura que se hace un monitoreo de la adquisición de medicamentos, de su requerimiento en los hospitales y de la solicitud de los pacientes. “Si hay diez (mujeres) violadas en Sololá, sabemos cuánto se utilizó. Cada paciente tiene una ficha, siete hojas con los medicamentos que recibe en las clínicas de atención hospitalaria”, afirma. Theissen no entregó las estadísticas de distribución de medicamentos.

¿Es suficiente?

La comparación entre las cifras que manejan las unidades del MSPAS y las denuncias del MP, arroja una disparidad en los datos. Las justificaciones de esta diferencia, varían con cada funcionario consultado.

Helmoth Herrera, coordinador del PNSR, admite el problema, y lamenta que “no se ha logrado que el método (de anticoncepción de emergencia) sea incluido” en los sistemas de información del Ministerio.

García, coordinadora del Programa de VIH, carga la responsabilidad en las Direcciones de Áreas de Salud (DAS), que son las encargadas de solicitar a los programas los kits necesarios: “Lo que pasa es que es a contrademanda. Cuando se presenta la emergencia, así se otorga el medicamento”. La DAS, agrega, evalúa todos sus centros de salud, “y coloca en stock de acuerdo a su epidemiología. Si hubiera un centro en el que no ha habido ningún caso, pero en el que está al lado si los hay, manda a traer un kit para abastecer”. Actualmente, asegura García, se cuenta con un stock de medicamentos de ocho meses en las bodegas del Ministerio.

García asegura que “las violaciones no han sido de manera masiva en ninguna de las unidades ni de atención integral ni de las áreas”. Las denuncias en el MP, sin embargo, exponen una realidad diferente.

La siguiente gráfica, realizada con los datos de anticonceptivos de emergencia distribuidos entre 2012 y 2015 y con los datos previstos para usar en 2016, compara la información de denuncias MP y de kits entregados por el MSPAS.

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En un momento de la entrevista en el Programa de VIH, García expone que la diferencia puede deberse a que el MP también reparte kits de emergencia, que reciben de organizaciones internacionales: “Por ejemplo, la Cruz Roja apoya al MP en entregar medicamentos. Hay localidades donde hay clínicas especializadas del MP y reciben toda su atención. Hay varias ONG involucradas”.

Sin embargo, Vilma Rojas, coordinadora de la Oficina de Atención a la Víctima del MP, asegura que desde 2012 la Cruz Roja no entrega medicamentos a la Fiscalía, y destaca que es el MSPAS el obligado a repartir los productos que conforman los kits de emergencia.

Según la información entregada por la Oficina de Atención a la Víctima del MP entre el 1 de enero y el 15 de noviembre de este año, en sus ocho Fiscalías distritales se distribuyeron 532 kits de emergencia. Cuando se facilitó esta información, las unidades de Mixco y de San Marcos no contaban con ningún kit en existencia. Además, la fiscalía de Chimaltenango, a pesar de haber atendido a 48 mujeres, sólo suministró un kit en lo que va de año.

Rojas explica que cuando una mujer llega a presentar una denuncia a alguna de las agencias en las que no cuentan con una médica, son remitidas a los establecimientos de salud pública.

Aun sumando los 532 kits entregados por el MP al 15 de noviembre, y los 1,500 que prevé el programa de VIH para este año, las cifras no cuadran con las denuncias presentadas.

La cadena de distribución

Aunque el Protocolo de Atención a Víctimas/Sobrevivientes de Violencia Sexual establece el mecanismo de adquisición y distribución de los medicamentos, este no se cumple. Sully García, del programa de VIH, asegura que la unidad a su cargo distribuye tanto los antirretrovirales como los anticonceptivos, para dar un mejor servicio. Según afirma, el protocolo de atención y el decreto 27-2000 (la Ley General para el Combate del VIH y del SIDA) facultan al PNS para hacer el reparto de antirretrovirales y anticonceptivos. En ninguna de las dos normativas se establece esta autorización. Según el protocolo, esta debe ser la cadena de distribución:

Esta falta de claridad en la cadena de distribución concluye en un problema mayor: los kits no están llegando al primer y segundo nivel de atención. “Generalmente hay anticonceptivos en bodega”, explica Alejandro Silva, oficial de derechos sexuales y reproductivos de UNFPA. Pero, matiza, “una cosa es que estén en la bodega, y otra que estén en el servicio”.

Silva expone que el sistema tiene muchos paros de distribución. Según el experto, el medicamento sigue la cadena de una manera más o menos fluida, hasta que pasa de la bodega municipal a los puestos de salud, donde encuentra un nudo. “Los que están casi siempre peor en todos estos sistemas, son los del nivel más bajo, porque es el más alejado, el más difícil de llegar. En teoría debería ser la puerta de entrada”, resalta.

El problema es que actualmente las clínicas de atención para víctimas de violencia sexual a las que se envían los kits están en los hospitales. Esto implica que si se detecta una víctima en un puesto de salud, es poco probable que tengan disponibilidad de medicamentos como los antirretrovirales.

Hernández, de la Unidad de Violencia Sexual explica que el segundo y primer nivel se manejan como referencia hacia el tercer nivel, a no ser que en el centro de salud cuenten con anticonceptivos. Si es así, y hay una fiscalía del MP con una clínica cerca, se puede manejar directamente desde el primer o segundo nivel. En caso contrario, la mujer debe ir al hospital más cercano.

El medicamento que no llega

El reparto de los kits también se agrava por la complejidad de las compras internacionales. Hilda Morales, procuradora adjunta de la Oficina del Procurador de Derechos Humanos explica que según los monitoreos que han hecho, “algunas veces se encuentran medicamentos, y otras veces no”.

Un ejemplo de esto son los antirretrovirales en jarabe (la Zidovudina y la Lamivudina), cuyo uso está destinado a niños y niñas. “No hay. No, no hay”, responde con seriedad Zulma Calderón, defensora de la salud de la PDH. “La semana pasada se dio el caso de una paciente pediátrica, que sufrió violación y que fue ingresada al hospital de Amatitlán y no había existencias en el kit de emergencia”.

Caderón explica que a nivel mundial los antirretrovirales en jarabe están dejando de fabricarse. Además, el Ministerio de Salud no adquiere grandes cantidades de medicamento, con lo que los costos del mismo se disparan. Para remediarlo, los establecimientos de salud adecuan la dosis del medicamento de adultos para que pueda ser consumido por los menores. El problema, es que al partir y diluir las tabletas, no se tiene la certeza de que la concentración sea la adecuada.

El programa de VIH niega que existan problemas con el antirretroviral en jarabe: “Lo que hemos hecho es recurrir a las unidades de atención integral. Por ejemplo, en Chiquimula no entró y la clínica de Zacapa apoyó. Así hemos hecho para cubrir las brechas”, afirma García. 

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Otro ejemplo de los problemas con las compras internacionales ocurrió con los anticonceptivos. En el protocolo se establece que se debe usar como primera opción un medicamento llamado Levonorgestrel. El problema con este producto, cuenta Alejandro Silva, de UNFA, surge con la aprobación de las reformas a la Ley de Contrataciones del Estado. En las mismas se especifica que no podrán entrar al país medicamentos con menos de 24 meses de vida útil. La caducidad del Levonorgestrel es, justamente, de 24 meses y entre que se envía y se recibe en Guatemala puede pasar hasta medio año.

Por ello, se impidió su distribución y actualmente el MSPAS utiliza la segunda opción establecida en el protocolo: el Microgynon, conocido como método Yuzpe, un medicamento cuestionado por expertos por causar efectos secundarios como dolores fuertes de cabeza, trastornos estomacales y vómitos.

En lugar de suministrar una o dos tabletas, con el Microgynon se deben usar dos dosis de cuatro tabletas cada una. “Si de por sí, tomar anticonceptivos puede provocar a veces náusea, dolor de cabeza, mareos... tomar cuatro de un sólo, aumenta la posibilidad de que den esos efectos secundarios”, admite Silva.

Rosana Cifuentes, de la organización PASMO, recuerda que el Microgynon contiene “una carga fuerte hormonal, e implica molestia gástrica, vómitos, cefalea, dolor en mamas…Además, la paciente puede vomitar la pastilla, y esto conlleva un riesgo”, añade.

En el PNSR aseguran que están explorando otros mecanismos de compra. “Dentro de las alternativas está insistir en el proveedor internacional, pero localmente estamos haciendo el proceso para adquirir ese tipo de método. Esto subiría el precio. Pero, si la necesidad fuera mayor en la demanda tendríamos que reconsiderar este costo”, afirma Herrera. El programa contempla en su Plan Operativo Anual (POA) de 2017 la búsqueda de otro proveedor para poder seguir comprando el Levonorgestrel.

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El reto sigue siendo llevar un medicamento indispensable a las pacientes afectadas por la violencia sexual y además, documentarlo adecuadamente para su fiscalización. Por ahora, la diferencia entre el número de mujeres que denuncian haber sido agredidas y violadas y las que reciben medicación de emergencia por parte del sistema de salud pública es abismal. Son 13,969 denuncias de violaciones y agresiones sexuales en menos de un año; 11,880 de mujeres. Y aunque no todas necesitan el tratamiento completo, en las previsiones del Ministerio de Salud hay sólo 1,500 kits de emergencia para tratar este problema.