Cómo identificaron enfermedades letales en Petén que el Estado no registraba
Cómo identificaron enfermedades letales en Petén que el Estado no registraba
- En Petén, el Ministerio de Salud no tiene un registro de las enfermedades zoonóticas, que se transmiten de animales a humanos. Lo único que hace es programas de vacunación antirrábica.
- El ritmo en la destrucción de la cobertura de bosque selvático incluye el hábitat de muchos animales y ha empujado a un contacto más cercano con humanos: contribuye al contagio y propagación.
- Un proyecto de la UVG logró detectar, son brucelosis y leptospirosis, que se transmiten por mordeduras de murciélagos hematófilos y la orina de las ratas. Ambas pueden ser mortales.
- El desafío fue detectar las enfermedades en comunidades sin acceso a la salud. Lograron hacerlo con una combinación de medicina occidental y la medicina maya q'eqchí en tres aldeas de Poptún.
- El Estado nunca adoptó las recomendaciones del proyecto para convertirlo en política pública para detectar y registrar estas enfermedades; en Poptún, quienes las padecen tienen más probabilidades de ser diagnosticadas correctamente y recibir el tratamiento adecuado para recuperarse.
En 2016, en Poptún, Petén, no había brucelosis y leptospirosis; al menos no en papel. Ambas enfermedades zoonóticas son mortales, pero se desconoce en qué grado. El Estado no lleva registros actuales, aunque el portador también puede desarrollar inmunidad y contagiar a otros. Sin embargo, un proyecto multisectorial las detectó hasta en sitios donde no había servicios de salud.
En 2016, en Poptún, Petén, no había brucelosis y leptospirosis; al menos no en papel. Ambas enfermedades zoonóticas son mortales, pero se desconoce en qué grado. El Estado no lleva registros actuales, aunque el portador también puede desarrollar inmunidad y contagiar a otros. Sin embargo, un proyecto multisectorial las detectó hasta en sitios donde no había servicios de salud.
En 2017, un epidemiólogo del Hospital de Poptún, Petén, tenía un paciente que llevaba seis meses con fiebres recurrentes. Le habían hecho pruebas de todo tipo: dengue, VIH, toxoplasma, etcétera, también se le hizo un hemocultivo. Todo negativo. El epidemiólogo sospechaba que podía tratarse de brucelosis; como sabía de un proyecto para la detección de esa enfermedad y de la leptospirosis en el municipio, pidió apoyo para analizar una muestra de sangre del paciente. El tiempo apremiaba, y la única otra opción era enviar la muestra al Laboratorio Nacional en la capital, el único del Estado, donde el lapso de espera no siempre coincide con la urgencia de los casos.
Alexis López, médico y cirujano, supo del caso mientras participaba, entre 2016 y 2018 en el proyecto Una Salud Poptún para detectar las dos enfermedades zoonóticas (que se transmiten de animales a humanos) en Petén. El proyecto, que lideró la Universidad del Valle de Guatemala (UVG) con el apoyo de entidades suizas, instituciones estatales, y los líderes comunitarios locales, analizaba las muestras en el laboratorio de esa universidad. Es allí donde la muestra del paciente del hospital de Poptún dio positivo para brucelosis, y le permitió recibir el tratamiento adecuado y curarse.
«El paciente trabajaba con ganado y desconocía este tipo de infecciones», dice López. También desconocía que esa actividad lo había enfermado. El contacto con ganado u otras especies animales es una de las formas de contagio de la brucelosis hacia los humanos. Entre los humanos, también es una enfermedad de transmisión sexual. Mientras tanto, una persona se contagia de leptospirosis cuando entra en contacto con agua estancada o alimentos contaminados con la orina de las ratas.
El médico veterinario Danilo Álvarez, director del Programa de Arbovirus y Zoonosis, del Centro de Estudios en Salud (CES) de la UVG, afirma que ambas enfermedades «van desde una simple fiebre hasta la muerte» en humanos y animales. También producen infertilidad en hombres y mujeres, y provocan abortos. Estos casos se observan más en áreas rurales con un precario acceso a la salud y servicios básicos. Aunque, según López, el cuadro agudo de leptospira dura unos seis días, el organismo humano supera la enfermedad en el 95% de los casos, y un bajo porcentaje desarrolla problemas renales o hepáticos de largo plazo. No obstante, la persona puede convertirse en portadora.
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«La brucelosis y leptospirosis son endémicas; no solo están en Poptún, sino ampliamente distribuidas en todo el país», añade Álvarez. «La leptospirosis es la zoonosis más difundida en el mundo, aunque en Guatemala se desconoce en qué volumen existe, y cuánto se ha propagado. No hay un diagnóstico confiable de leptospirosis en el país, ni para humanos, ni para animales».
La falta de información de las enfermedades impide registrar las muertes por esas causas, de acuerdo con la antropóloga médica Mónica Berger-González, investigadora y catedrática en la UVG, y creadora del proyecto Una Salud Poptún. «(Dicen) ‘se murió don Pablito de causas naturales’, y cuando se investiga, tenía síntomas de estas enfermedades, pero no existe la capacidad en el primer ni en el segundo nivel de atención, y a veces ni en el tercero, para detectarlas».
Álvarez, quien ha trabajado en la investigación de zoonosis durante 17 años en el CES, explica que el diagnóstico de la brucelosis y leptospirosis en Petén no es prioritario en el sistema de salud. Entonces, se confunde con otras enfermedades febriles. En el área rural, se piensa que es dengue, chikunguña u otras enfermedades que el Estado atiende tradicionalmente. «La dificultad para detectar la enfermedad, y tratarla, comienza por el desconocimiento», señala. «En general, el sistema de salud no sospecha de leptospirosis».
Una Salud Poptún
Después de tres años de trabajo, y de analizar 252 muestras de sangre de igual número de personas en tres comunidades en Poptún, el proyecto de investigación Una Salud Poptún descubrió que el 6% tenía brucelosis (15 personas) y el 0.4% (una persona) tenía leptospirosis.
En las 160 muestras de animales, el 4.4% (7 animales) dio positivo para brucelosis y el 7.5% (12), para leptospirosis. Si las cifras parecen pequeñas hay que considerar que, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el nivel epidémico se alcanza con 8 o más casos por cada 100,000 habitantes. Las tres comunidades del estudio suman aproximadamente 1,900 personas. Para Berger, la incidencia de ambas enfermedades es demasiado alta.
De hecho, en otra medición comparativa, por ejemplo, aparece que entre 2001 y 2017, el Estado registró 0.009 casos de leptospirosis por cada 10 mil habitantes a nivel nacional, mientras que el proyecto Una Salud Poptún encontró 128 casos sólo en Poptún, y sólo entre octubre de 2017 y noviembre de 2018, según una publicación del Instituto de Salud Pública Suizo Tropical (Swiss TPH).
«Los únicos datos de leptospirosis en humanos se recogen generalmente después de las inundaciones», dice. «Vienen Eta e Iota, y a los meses hay una epidemia de leptospirosis en las poblaciones que estuvieron inundadas». El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) recolecta datos de leptospirosis en humanos cuando aparece un caso con síntomas.
La bacteria leptospira la transmiten los rastros de orina que los roedores dejan en el suelo. Durante una inundación, la orina con la bacteria flota en el agua estancada, y se contagian las personas que tenían cortadas en las extremidades, y tuvieron contacto con el agua.
La brucelosis solo es monitoreada en fincas de ganado, caballos, ovejas, cabras, y cerdos, por el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Alimentación (MAGA). La enfermedad tiene un impacto económico cuando baja la productividad de los animales. Pierden peso y tienen abortos. «Hay seguimiento de la brucelosis del lado animal, y cero seguimiento del lado humano; hay cero seguimiento de la leptospirosis del lado animal y poco del lado humano», dice Álvarez.
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Para diciembre de 2021, los datos que Una Salud Poptún descubrió en Petén en 2018 todavía son los más recientes. Son los únicos. Ese mes, el MSPAS confirmó que la única zoonosis que registra en ese departamento es la rabia canina. En la dirección del área de salud suroccidental en Petén, el médico Luis Salvador Méndez califica como lamentable que el ministerio no haga investigaciones. «Eso es triste para nuestro país», dijo en una entrevista que grabó el proyecto. En diciembre pasado, se intentó contactar a Méndez y a Óscar Pérez de Epidemiología del MAGA en Petén, pero no respondieron a las solicitudes de entrevista en mensajes de texto ni de voz.
Mientras tanto, en Guatemala, se estima que los brotes de origen zoonótico son el origen del 60% de morbilidad en poblaciones urbanas con acceso a servicios de salud del Estado, según el Programa Suizo de Investigación de Temas Globales para el Desarrollo. Se desconoce qué sucede en las rurales.
Kilómetro cero
«Yo estaba haciendo mi postdoctorado en el Instituto Suizo Tropical y de Salud Pública, y quería generar una beca de investigación para Guatemala en el paradigma Una Salud (One Health, en inglés)», dice Berger. El paradigma analiza el impacto de la relación entre la salud ambiental, animal y humana, y aplica particularmente a enfermedades zoonóticas. La beca que consiguió la antropóloga financió el proyecto que ejecutó un equipo interdisciplinario.
Berger se apoyó en Álvarez para definir el enfoque de la investigación: enfermedades zoonóticas desatendidas en el país. «También dijimos, ‘debemos seleccionar un área donde haya población indígena’ porque como antropóloga me interesaba estudiar los modelos de medicina tradicional o etnomédicos de atención en salud, los modelos mayas q’eqchi’ (con un componente espiritual), y no solo el biomédico (que atribuye enfermedades a una causa física)», agrega. La especialista afirma que el proyecto fue innovador porque se hizo en población q’eqchi’ (el 70% de la población analizada). Berger sabía, por haber trabajado antes en la zona, que los servicios de salud en el lugar eran casi inaccesibles.
«Empezamos a ver dónde había menos información (de brucelosis y leptospirosis), y Petén es una zona en blanco», dice la antropóloga, del equipo base de trabajo que conformó con Álvarez, John McCracken (todavía director del Programa de Enfermedades Infecciosas Emergentes en el CES en 2018), y Celia Cordón, directora del CES en la UVG. «Me interesaba esta zona también porque tiene una alta degradación ambiental; el cambio del uso del suelo es acelerado», agrega. Se refiere a la expansión de la ganadería y a los monocultivos como la palma africana.
Álvarez explica que la deforestación de una zona rompe un equilibrio: los patógenos (las bacterias que causan las enfermedades zoonóticas), que solo circulaban entre especies animales, comienzan a tener contacto con nuevos huéspedes, otros animales y los seres humanos. Así surgen las enfermedades y se propagan. López, quien es originario de Poptún, dice que la deforestación ha afectado bastante al municipio (que es un 80% rural) en los últimos 20 años, particularmente entre 2004 y 2005, cuando una plaga de gorgojo atacó grandes bosques de pino y la tala fue la única solución contra la plaga.
Las comunidades analizadas y los investigadores percibían una correlación entre la degradación del hábitat, más enfermedades en la población, y una mayor presencia de animales como ratas (antes consumidos por animales cuyo hábitat no había sido destruido) y murciélagos. «Había más casos de niños mordidos por murciélagos hematófagos porque se está destruyendo su hábitat», señala Berger, refiriéndose a las cuevas por la formación de karst en Petén. Estos murciélagos no transmiten brucelosis, pero sí rabia bovina, cuyo contagio a humanos todavía no se ha comprobado. «Ya no hay comida», continúa la antropóloga. «Ya no hay mamíferos de tamaño medio en el bosque porque no hay bosque. Entonces, se van directo al ganado bovino». En Poptún, según López, los comunitarios suelen mencionar que el murciélago, que llaman «El Vampiro», muerde a sus vacas y caballos.
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En cuanto a la brucelosis, Berger señala que el ganado es el principal hospedero de la bacteria brucella, aunque la cadena de transmisión también ocurre en otras especies de mamíferos. El trabajo con el MAGA le confirmó que Petén es la zona de expansión ganadera número uno del país. Según ese ministerio, Petén pasó de producir el 20% de la carne de res en el país al 60% entre 2015 y 2018. «La gente contrae la bacteria si ordeña una vaca con brucelosis, y se toma la leche sin hervirla, o solo le echa cuajo para hacer el quesillo», afirma. «[También] cuando da a luz una vaca, a la gente los ganaderos no les dan guantes, y se meten hasta los hombros a jalar al ternero y se infectan con los desechos de placenta».
En las comunidades donde se hizo el estudio, la mitad de los hogares que incluyó reportó inundaciones y propensidad al contagio de la leptospirosis. «¿Qué pasa en Poptún?», pregunta la antropóloga. «Los niños no usan zapatos. Las mujeres casi no usan zapatos y siempre hay cortaditas. Aparte, hubo una sucesión de especies muy fuerte, hay invasión de roedores, y ya no hay mamíferos intermedios que se coman a los roedores ante la degradación del bosque por la frontera agrícola, los monocultivos, y la ganadería».
Cómo diagnosticar en aldeas sin acceso a salud
El proyecto Una Salud Poptún salió del rubro Investigación para el Desarrollo, un fondo que el gobierno suizo creó por medio de la Academia Nacional de Ciencias y la Cooperación Suiza para el Desarrollo. Financia investigación aplicable al desarrollo, que Berger consideró una oportunidad única para Guatemala. La primera fase del proyecto fue un estudio transversal en una muestra representativa de familias en comunidades de Poptún, para establecer si tuvieron las enfermedades en el pasado. Según López, el resultado fue de 19 personas. La segunda y tercera fases implicaron montar un sistema de vigilancia sindrómica (síndromes febriles y respiratorios), y usar los resultados para la prevención y mejorar las condiciones de salud.
Berger explica que trabajar con las comunidades implicó un proceso previo de consulta para obtener la anuencia del comité comunitario de desarrollo (cocode), los guías espirituales y las mismas familias. Algunas no quisieron participar. «Mi trabajo como antropóloga médica fue coordinar con las comunidades locales, (y las entidades estatales a nivel local), una plataforma transdisciplinaria para hacer una investigación compartida, e involucrar a todos los actores para que tuvieran pertenencia», explica.
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La plataforma transdisciplinaria también incluyó al MAGA, el Ministerio del Medio Ambiente y Recursos Naturales (MARN), los cocodes, y el Consejo de Guías Espirituales que integra la Asociación de Consejos de Guías Espirituales Releb’Aal Saq’E y tiene socios en Petén, Izabal y las Verapaces.
El sistema de vigilancia sindrómica comunitaria se hizo en tres comunidades con características diferentes: Sabaneta, que está cerca de Poptún (cabecera) y un área boscosa, es rural, periurbana y tiene energía eléctrica, condiciones sanitarias mejores que las otras dos comunidades, y población mestiza y q’eqchi’; La Romana y San Marcos son poblaciones totalmente rurales. No tienen electricidad ni letrinas, y están rodeadas de potreros. En La Romana, el 15% tiene acceso a agua potable. En San Marcos, nadie.
«Fuimos a esas aldeas porque el Consejo de Guías Espirituales las sugirió», explica Berger. «Ellos nos dijeron, ‘aquí queremos el proyecto porque aquí hay más problema’». Este criterio creó otros retos de comunicación y tecnología para implementar el sistema de vigilancia.
Los desafíos de abrir brecha
En el proyecto nadie podía hacer el monitoreo ni explicarlo en q’eqchi’ a las comunidades. Para resolverlo, con el Consejo de Ancianos crearon una figura de enfermeros comunitarios que entrenaron para implementar la vigilancia y comunicarse con las familias.
El abordaje incluyó la aplicación de la medicina occidental y la medicina maya o natural en el diagnóstico, para aprender cómo la población percibe las enfermedades y sus síntomas, y en la curación.
Pablo Ax, quien tiene 20 años de trabajar como enfermero auxiliar en San Marcos, dijo, en una entrevista que grabó con el proyecto, que era la primera vez que se hacía un intercambio de diagnósticos con un médico occidental. Esta combinación persuadió al paciente, en el 100% de los casos (ninguno agudo, según López), a recibir medicina occidental si estaba precedida o acompañada de la medicina maya.
En San Marcos, por ejemplo, había 110 familias en vigilancia. «Se les explicó el proceso con material pictórico, visual y auditivo, hasta por megáfono en q’eqchi’, porque hay muy baja escolaridad (la mitad de los hombres y solo el 5% de las mujeres completaron la primaria), mucho analfabetismo, y por medio los cocodes y consejos, para que aceptaran que durante un año se iba a vigilar si les daba fiebre o alguna enfermedad respiratoria», añade la antropóloga.
En San Marcos y La Romana, donde había cero acceso a salud, hubo una negociación: aceptaban el monitoreo a cambio de salud básica. «Nos dijeron, ‘Aquí no hay centro de salud, no hay nada; aceptamos el puesto de vigilancia, pero nos ponen una clínica’», recuerda Berger. «Son poblaciones marginadas, desatendidas, excluidas de los servicios de salud, con muchas inequidades críticas. La cantidad de enfermedades se podía ver en la cantidad de hongos en la piel, (incluyendo) los bebés, cuando llegamos por primera vez para ver si el proyecto se podía establecer con estas comunidades». Aquí la pobreza alcanza el 56%.
El proyecto creó pequeñas clínicas en La Romana y San Marcos (en Sabaneta ya había un puesto de salud). Cada una tenía un enfermero y un veterinario, y una refrigeradora solar porque no hay electricidad. Tienen lo básico: antibióticos, analgésicos, expectorantes y los insumos más necesarios para la atención primaria. Berger explica que el abastecimiento ocurrió en alianza con el MSPAS, el único autorizado para recetar medicinas.
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En las dos aldeas el limitado acceso a servicios de salud se debe, en parte, al escaso transporte. San Marcos, por ejemplo, está a dos horas del puesto de salud más cercano. La única camioneta pasa a las 5:30 de la mañana y la de regreso sale al medio día. Si la fila de espera es larga, y la camioneta pasa antes que al paciente le toque su turno, debe irse porque no tiene otra forma de regresar a la comunidad.
«Entonces, había un incentivo para ir (a las clínicas) y decir, ‘tengo fiebre’, que le tomaran una muestra de sangre, y se mantuviera una cadena fría hasta que llegaba a la universidad, donde se procesaba la muestra en el laboratorio», señala. También recibían atención primaria en salud como la vacunación contra otras enfermedades. La refrigeradora permitía conservar las vacunas.
«La población pasó de no tener acceso en salud, a tenerlo todos los días (que duró el proyecto), y eso obviamente tuvo un impacto en la salud», dice Berger. Este no era el objetivo original, pero fue un beneficio colateral que permitió detectar brucelosis y leptospirosis en estas comunidades.
Durante la vigilancia sindrómica, cada familia tuvo un sistema gratuito de mensajes de texto que la UVG creó con Tigo, y un código de alerta para notificar la presencia de síntomas. La muestra de sangre de inmediato, al reportarse el síntoma, para comprobar en el laboratorio si se trataba de un contagio. «Nuestros enfermeros tenían mapeadas las casas según los códigos», explica Berger. El método solo funcionó en Sabaneta, donde había electricidad para cargar los celulares.
«Este fue el debate con los epidemiólogos, que me decían ‘quieres montar un sistema basado en telefonía móvil en aldeas donde no hay luz’ pero era muy importante mantener el equilibrio con los socios locales», dice la antropóloga, refiriéndose al acuerdo de trabajar con las comunidades seleccionadas. «Nuestro trabajo es adaptar los sistemas a las realidades locales», agrega. Las personas que llegaban a la clínica, y las visitas de casa en casa compensaron los casos no detectados con los mensajes de texto.
Llenar vacíos
El estudio implicó tomar muestras de sangre en personas adultas y animales: todo tipo de ganado y perros. «En un área rural, donde las condiciones de salud son bastante malas, hay contacto con animales que también viven en condiciones de salud muy malas», dice Álvarez. «No hay controles, diagnósticos, no hay asesoría estatal que les ayude», explica.
Hace unos 25 años, la Dirección General de Servicios Pecuarios (Digesepe) en el MAGA cumplía esa función, según el veterinario. «Tenían un buen grupo de veterinarios y técnicos que iban a las comunidades a dar servicios gratuitos de diagnóstico con tratamiento, pero eso desapareció; las comunidades quedaron por su cuenta, y siguen circulando las enfermedades», agrega. Según el MAGA, la Digesepe cerró hace once años, cuando se reestructuró el ministerio con el acuerdo 338-2010.
Durante las visitas del proyecto a las casas, el equipo de trabajo observó animales bastante deteriorados. El terapeuta maya Crisantos Botzoc, además de examinar personas, también trató cerdos, perros y gallinas, y les administró medicina natural —un recurso accesible para controlar el contagio—. En una casa, por ejemplo, Álvarez, quien participó en el monitoreo, observó unas gallinas que estaba seguro de que morirían pronto. Al día siguiente, se sorprendió cuando vio que habían mejorado con el tratamiento de Botzoc. Estos son los animales que el estado no atiende.
El MAGA solo llega a las fincas de cría de ganado para vigilar la presencia de síntomas. «Toma muestras y las corre en el laboratorio. Si está circulando la enfermedad, toma las medidas de control porque los animales portadores pueden contagiar a otros animales», señala Álvarez. Los trabajadores de la finca contagiados también son portadores, pero no son monitoreados.
Las cifras de los casos que Una Salud Poptún descubrió fueron altas, aunque las personas más expuestas, los hombres que trabajan en las fincas con el ganado, participaron poco en el estudio. La mayoría eran mujeres que llegaban a las clínicas por emergencias, o por sus niños, o eran las únicas en casa cuando los enfermeros llegaban a tomar muestras de sangre.
Transformar resultados en beneficios
La tercera fase del proyecto implicó transformar los resultados de la investigación en un aporte para el desarrollo. «Se trabajó con las aldeas, los cocodes, los maestros, el MAGA, y el Ministerio de Salud en varios niveles», explica Berger. «La gente dijo, ‘nuestra comunidad está infestada de esto y no sabemos cómo se nos pega. Queremos hacer una feria de la salud’. Entonces, unos hicieron piñatas de ratas y les contaron a los niños cómo se pegaba la leptospirosis; otros organizaron partidos de fútbol de brucelosis contra los humanos, etcétera».
El MAGA y el Ministerio de Salud organizaron talleres para enseñarle a las mujeres cómo hervir leche antes de hacer queso. Las comadronas y los terapeutas tradicionales, los Aj Ilonel, ayudaron a diseñar los trifoliares de prevención con dibujos y el uso mínimo de palabras, y ambos ministerios distribuyeron el material en las comunidades. Álvarez dice que la intervención de los dos fue vital para el proyecto.
Berger cree que las comunidades diseñaron sus intervenciones con tanto entusiasmo porque se integraron al proyecto. «Queríamos demostrar que se puede hacer un sistema de vigilancia comunitaria», afirma.
«Nuestra principal conclusión fue que, si uno invierte el tiempo en desarrollar capacidad comunitaria para ‘ser parte de’, si se hace una plataforma transdiciplinaria y colaboración entre sectores, y se trabaja con la comunidad, los programas tienen la oportunidad de ser exitosos. De ese diálogo salen las mejores soluciones porque son compartidas».
Ese proceso les permitió comprobar con cifras lo que ya anunciaban los síntomas. «Le pudimos decir al estado, ‘Levantamos la sábana y encontramos un montón de bichos’. Aquí está la información. ¿Ahora qué hacemos? Prioricemos», dice Berger.
La UVG, el MAGA, el MSPAS, el MARN y el Instituto de Salud Pública Suizo Tropical (Swiss TPH) organizaron en mayo de 2019 el Congreso Nacional de Priorización, para plantear al gobierno la priorización nacional de enfermedades zoonóticas con el enfoque en Una Salud: el impacto entre personas, animales y medio ambiente. Durante meses construyeron categorías con epidemiólogos del Ministerio de Salud. Sin embargo, fue un éxito que se quedó en papel.
Era el último año de la administración pasada, y la continuidad con la actual se dificultó, según Berger. Tampoco ayudó que se acabara el financiamiento. Para la antropóloga, se habría requerido otra beca para dar el salto a una política pública nacional. Pero no todo se perdió.
En La Romana y San Marcos permanecieron las clínicas, con paneles solares, aunque ya no atienden todos los días. «Se buscó que (los enfermeros) hicieran visitas cada 15 días, porque el Ministerio visita cada comunidad una vez al mes», dice López, pero acabaron el proyecto sin recibir una respuesta.
No obstante, la vigilancia y el tratamiento redujo la incidencia de los síndromes en las personas y los animales, según un informe del proyecto. Además, que las autoridades del MAGA y el MSPAS en Petén mantuvieran los protocolos de vigilancia, los preparó mejor para identificar la brucelosis y la leptospirosis, según Berger. Al menos en Poptún, un paciente con brucella o leptospira ya no tiene que padecer fiebre durante seis meses sin que los médicos sepan qué le sucede ni cómo curarlo.
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